Cass Review: qué dice el informe británico sobre la atención a menores trans

La Cass Review es el informe de revisión independiente sobre los servicios de identidad de género para niños y adolescentes encargado por el NHS England en 2020 y publicado en su versión final el 10 de abril de 2024. Se convirtió rápidamente en uno de los documentos más citados — y más malinterpretados — en el debate internacional sobre la atención a menores con disforia de género. En Italia ha sido utilizado como argumento por posiciones políticas opuestas, a menudo citando selectivamente sus conclusiones. En este artículo examinamos qué dice realmente el informe, cómo fue conducido, qué críticas ha recibido de la comunidad científica y qué ha cambiado concretamente tras su publicación.

Quién es Hilary Cass y por qué se encargó el informe

Hilary Dawn Cass, hoy Baronesa Cass, es una pediatra británica nacida en 1958. Fue presidenta del Royal College of Paediatrics and Child Health y es médica honoraria en discapacidad pediátrica en el Evelina Hospital de Londres. Su formación es en pediatría general y neurología del desarrollo: no tenía experiencia clínica específica previa en medicina de género antes del encargo.

El NHS England le confió la revisión en septiembre de 2020 en un contexto preciso: el Gender Identity Development Service (GIDS) del Tavistock and Portman NHS Foundation Trust — el único servicio pediátrico de género del Sistema Nacional de Salud inglés — estaba afrontando un aumento rápido de las derivaciones, críticas internas por parte de clínicos sobre la adecuación de las evaluaciones, una investigación periodística y preocupaciones planteadas por una revisión interna. Las derivaciones al GIDS habían pasado de algunos cientos al año a principios de los años 2010 a casi 5.000 al año, con un cambio demográfico significativo: la mayoría de las nuevas derivaciones eran adolescentes asignadas como mujeres al nacer, en lugar de los niños varones que históricamente constituían la mayor parte de los pacientes.

El mandato de la revisión era examinar toda la estructura de los servicios — no solo los medicamentos — y hacer recomendaciones para mejorar su calidad y seguridad.

Qué examinó: mandato y metodología

La Cass Review no era una revisión sistemática de la literatura científica en el sentido técnico del término. Era una revisión independiente de los servicios, que incluía:

• Audiencias con cientos de clínicos, pacientes, familias e investigadores
• Una serie de revisiones sistemáticas de la literatura encargadas a la Universidad de York, sobre: guías internacionales, transición social, bloqueadores de la pubertad, terapia hormonal, tratamientos psicosociales
• Un análisis del conjunto de datos clínicos del GIDS
• Un mapeo de los servicios en otros países

El informe final cuenta con más de 400 páginas y está acompañado por los informes de las revisiones sistemáticas de York. Hace 32 recomendaciones sobre: vías de derivación, evaluación clínica, tratamientos, organización de los servicios, formación del personal, recopilación de datos, investigación y gobernanza.

Es importante entender esta distinción: la Cass Review no es en sí misma un estudio clínico. No produjo nuevos datos sobre pacientes. Evaluó la calidad y la coherencia de los datos existentes y la adecuación del sistema de atención.

Las conclusiones principales

El informe parte de una constatación de fondo: la base de evidencia disponible para los tratamientos médicos para menores con disforia de género es de calidad insuficiente para sustentar recomendaciones clínicas robustas. Esto, según Cass, no implica que los tratamientos sean ineficaces, sino que los estudios realizados hasta ese momento presentaban limitaciones metodológicas importantes — muestras pequeñas, ausencia de grupos de control, seguimientos breves, sesgos de selección — que hacían imposible sacar conclusiones definitivas.

Las recomendaciones principales incluyen:

• Crear una red regional de servicios especializados, en sustitución del modelo centralizado del GIDS
• Garantizar evaluaciones holísticas que tengan en cuenta todas las dimensiones del bienestar (salud mental, neurodesarrollo, historia familiar, etc.) y no solo la disforia de género en sentido estricto
• Considerar la transición social — el cambio de nombre, pronombres y expresión de género — como una intervención activa que puede tener efectos significativos sobre el desarrollo, y no como una simple preferencia sin consecuencias clínicas
• Hacer disponibles los bloqueadores de la pubertad solo en el marco de estudios clínicos, dado que las pruebas existentes no eran suficientes para cualificarlos como práctica clínica rutinaria
• Prescribir la terapia hormonal a los jóvenes de 16-17 años solo con extrema cautela, a través de un equipo multidisciplinario nacional
• Invertir en investigación longitudinal de calidad para colmar las lagunas evidenciadas

El informe no recomienda negar la atención a los jóvenes trans. Recomienda que la atención se brinde en el marco de estructuras que garanticen evaluaciones profundas, monitoreo y producción de datos de calidad.

Qué dice sobre los bloqueadores de la pubertad

Esta es la parte del informe que recibió mayor atención mediática, a menudo con simplificaciones excesivas.

La Cass Review, a través de las revisiones sistemáticas de York, analizó los estudios disponibles sobre los bloqueadores de la pubertad (agonistas del GnRH, como la triptorelina) para la disforia de género. El equipo de York aplicó criterios de evaluación de la calidad de los estudios y concluyó que la mayoría de los estudios disponibles tenía limitaciones metodológicas tales que no permitían conclusiones fiables sobre:

• El efecto sobre los síntomas de disforia de género
• El bienestar psicológico y psicosocial
• El desarrollo cognitivo
• El riesgo cardiometabólico
• La fertilidad a largo plazo

El informe señala que los estudios realizados en el contexto del propio GIDS no habían replicado los resultados positivos de los estudios holandeses originales: la clínica de Londres había documentado que “nuestros resultados fueron diferentes de los holandeses”.

Respecto a la densidad ósea, el informe nota que los bloqueadores reducen la acumulación de masa ósea durante el período de tratamiento. Algunos estudios sugieren una recuperación parcial tras la suspensión o el inicio de la terapia hormonal, pero las evidencias a largo plazo siguen siendo limitadas.

El punto más discutido se refiere a la hipótesis del “tiempo para reflexionar”: la premisa de que los bloqueadores ofrecen una pausa para permitir a los jóvenes explorar su identidad sin los cambios irreversibles de la pubertad. El informe observa que el 98% de los adolescentes que comenzaban los bloqueadores en el contexto del GIDS proseguía posteriormente con la terapia hormonal cruzada, cuestionando que la intervención funcionara como una pausa neutral. El informe no afirma que los bloqueadores sean dañinos; afirma que las pruebas de su eficacia para esta indicación específica no alcanzan el estándar necesario para justificar su uso rutinario fuera de estudios clínicos.

Qué dice sobre la terapia hormonal para adolescentes

El informe aborda también la terapia hormonal (testosterona para los chicos trans, estrógenos para las chicas trans) para los adolescentes de 16-17 años — la edad en la que el GIDS la prescribía normalmente.

La Cass Review concluye que, aunque las pruebas sobre la terapia hormonal en adolescentes son ligeramente más sólidas que las de los bloqueadores, siguen siendo insuficientes para justificar su prescripción rutinaria sin garantías estructurales adicionales. Recomienda que sea prescrita solo por un equipo multidisciplinario nacional y con “extrema cautela”, teniendo en cuenta el cuadro clínico completo de cada individuo.

El informe no recomienda una edad mínima absoluta de 18 años para la terapia hormonal como principio general, pero señala que el acceso para los jóvenes de 16-17 años debería gestionarse con un nivel de supervisión más elevado del que garantizaba el GIDS.

Las críticas a la Cass Review

El informe ha generado reacciones diversas dentro de la comunidad científica. Las críticas metodológicas más articuladas provienen de múltiples frentes.

Las críticas de WPATH y USPATH (mayo de 2024) cuestionan que el informe haya excluido deliberadamente a pacientes, familias y expertos en atención trans del proceso de revisión, que aplique criterios de calidad de la evidencia de forma selectiva, y que las recomendaciones a menudo no se deriven de manera directa de los datos presentados en las revisiones sistemáticas. WPATH también señala que Hilary Cass no tenía experiencia clínica específica en medicina de género antes del encargo.

El Yale Integrity Project (un grupo de investigadores y académicos) publicó una crítica detallada, observando que el informe introduce la terminología del sistema GRADE para la evaluación de las evidencias sin aplicar su metodología de manera rigurosa, y que adopta de hecho estándares de evidencia más elevados para las intervenciones de afirmación de género respecto a los aplicados en otros ámbitos de la pediatría.

Las críticas metodológicas más específicas se refieren a las revisiones sistemáticas de York: los prerregistros de los estudios indicaban que se usaría el instrumento MMAT (Mixed Methods Appraisal Tool) para evaluar la calidad de los estudios incluidos, pero las revisiones publicadas usaron en cambio una versión modificada de la Newcastle-Ottawa Scale. Este cambio de instrumento, no declarado ni justificado, llevó a la exclusión de aproximadamente el 48% de los estudios potencialmente relevantes sobre los bloqueadores y del 36% de los relativos a la terapia hormonal. Los críticos argumentaron que este cambio de método produjo un corpus de estudios incluidos sistemáticamente más pequeño y menos representativo de la literatura disponible.

Otra crítica recurrente se refiere al idioma de los estudios: el equipo de York excluyó la literatura no publicada en lengua inglesa, eliminando un volumen significativo de investigaciones realizadas en países como los Países Bajos, Suecia, Alemania y otros.

La Endocrine Society declaró que mantiene su posición a favor de la atención de afirmación de género para los adolescentes, observando que la Cass Review no contiene nuevas investigaciones que contradigan sus guías.

Cabe señalar que también existen defensores del informe en la comunidad científica, que valoran su transparencia sobre las limitaciones de las pruebas disponibles y su impulso hacia la producción de datos de mayor calidad.

Qué cambió en el Reino Unido después del informe

Las consecuencias institucionales de la Cass Review en el Reino Unido fueron inmediatas y significativas.

El GIDS cerró en marzo de 2024, incluso antes de la publicación del informe final. En su lugar, el NHS England abrió dos nuevos servicios regionales: uno en el noroeste (con sedes en el Alder Hey Children’s NHS Foundation Trust en Liverpool y el Royal Manchester Children’s Hospital) y uno en el sur (con sedes en el Great Ormond Street Hospital, el Evelina London Children’s Hospital y el South London and Maudsley NHS Foundation Trust). El objetivo es expandir la red hasta ocho servicios regionales.

El NHS England suspendió la prescripción rutinaria de bloqueadores para menores ya en marzo de 2024, anticipándose a la publicación del informe. En mayo de 2024, tras las recomendaciones de la Cass Review, esta suspensión fue formalizada con una medida temporal. En diciembre de 2024 el gobierno británico hizo la prohibición indefinida, a revisar en 2027, extendiendo la prohibición también al sector privado mediante una orden ministerial que prevé sanciones penales de hasta dos años de prisión por la prescripción no autorizada. Un ensayo clínico controlado — el “Pathways trial” — fue anunciado en noviembre de 2025 y debería iniciar los primeros reclutamientos en 2026.

Para la terapia hormonal, el NHS England actualizó sus guías requiriendo evaluaciones más profundas y supervisión por parte de un equipo multidisciplinario nacional, pero no introdujo una prohibición equivalente a la de los bloqueadores.

Los nuevos servicios adoptan un modelo de atención más explícitamente orientado a la salud mental y al neurodesarrollo, con evaluaciones sistemáticas de las comorbilidades antes de cualquier intervención médica.

Los países nórdicos: qué cambió realmente

En el debate público, Suecia y Finlandia se citan a menudo como países que han “prohibido” la atención para menores trans, anticipando las conclusiones de la Cass Review. Esta representación es imprecisa.

Finlandia actualizó sus guías clínicas en junio de 2020, antes de la conclusión de la Cass Review. El Consejo Nacional de Salud y Bienestar (THL) estableció que las intervenciones hormonales para menores deben considerarse con “gran cautela” y que no deben iniciarse tratamientos irreversibles. Las guías fijan criterios más restrictivos: disforia de género con inicio precoz en la infancia, larga duración, ausencia de comorbilidades psiquiátricas significativas, y documentada ineficacia de recorridos psicoterapéuticos. Los tratamientos no fueron prohibidos por ley: siguen siendo posibles, pero con criterios de acceso mucho más selectivos.

Suecia en febrero de 2022 emitió nuevas guías a través de su Consejo Nacional de Salud y Bienestar (Socialstyrelsen): los tratamientos hormonales para menores con disforia de género fueron limitados a “casos excepcionales”, con una evaluación individual profunda. La motivación oficial era que los riesgos de los tratamientos hormonales en esta franja de edad “superan con toda probabilidad los beneficios potenciales” para la mayoría de los pacientes. La clínica Karolinska de Estocolmo dejó de prescribir bloqueadores y hormonas a menores fuera de estudios clínicos, pero otros centros continuaron con los nuevos criterios. También aquí: restricción clínica significativa, no prohibición legislativa absoluta.

Ambos países modificaron su enfoque en respuesta a preocupaciones sobre la calidad de las pruebas disponibles, preocupaciones similares a las de la Cass Review, aunque con diferencias de contexto clínico y demográfico.

Un análisis publicado en 2025 en una revista académica nórdica documenta que los servicios de atención de género en los países nórdicos continúan operando, con acceso más limitado y criterios más selectivos respecto a una década atrás, pero no con las puertas cerradas.

El impacto en Italia

En Italia, la Cass Review ha tenido un impacto significativo en el debate político e institucional, aunque el contexto de partida era diferente del británico.

Italia nunca tuvo un servicio centralizado comparable al GIDS, ni un protocolo nacional codificado. Los centros especializados — como el del Hospital Careggi de Florencia, que estuvo en el centro de una investigación de la fiscalía — operaban de manera relativamente autónoma. La AIFA había autorizado el uso de la triptorelina para la disforia de género con la Determinación n. 21756 de 2019, limitándola a centros especializados con equipos multidisciplinarios.

En mayo de 2024 el Ministerio de Salud instituyó una mesa técnica con 29 expertos para profundizar en la cuestión. El 22 de noviembre de 2024 el Comité Nacional de Bioética (CNB) respondió a una consulta ministerial sobre el uso ético de la triptorelina, aprobando un dictamen con 29 votos a favor, 2 abstenciones y 1 en contra. El dictamen recomienda que la prescripción se realice solo tras la documentada ineficacia de recorridos psicológicos y psicoterapéuticos, que sea precedida por una evaluación multidisciplinaria, y que Italia financie estudios clínicos independientes para colmar las lagunas en las evidencias. El CNB no recomendó una prohibición, sino criterios más estrictos.

En agosto de 2025 el Consejo de Ministros aprobó el DDL 2575, propuesto por los ministros Schillaci y Roccella. El proyecto de ley prevé la institución de un registro nacional gestionado por la AIFA para monitorear las prescripciones de triptorelina y hormonas para la disforia de género en menores, la subordinación de la prescripción a un diagnóstico por parte de un equipo multidisciplinario y a recorridos psicológicos documentados, y la prescripción exclusivamente a través de farmacias hospitalarias. Ocho sociedades científicas italianas expresaron su preocupación de que el DDL pueda retrasar o bloquear el acceso a la atención necesaria, violando las indicaciones europeas. El debate parlamentario está en curso.

La Cass Review se cita explícitamente en documentos institucionales italianos como referencia para justificar un enfoque más cauteloso, aunque el informe se refiere específicamente al contexto del NHS England y no contiene recomendaciones vinculantes para otros países.

Qué queda abierto

La Cass Review ha puesto de manifiesto un problema real: la base de evidencia para la atención pediátrica de género es menos sólida de lo que a menudo se representaba, y necesita inversiones en investigación longitudinal de calidad. Sobre este punto hay amplio acuerdo incluso entre quienes critican el informe.

El desacuerdo se refiere sobre todo a tres cuestiones:

Los criterios de evidencia: los críticos sostienen que el informe aplica estándares más elevados a la atención de afirmación de género respecto a los típicamente requeridos para otras intervenciones pediátricas en contextos de urgencia clínica, creando una asimetría que no está justificada solo por la lógica científica.

La interpretación del riesgo: el informe se centra en la insuficiencia de las pruebas de beneficio, pero los críticos señalan que los riesgos de la falta de atención — malestar psicológico prolongado, desarrollo de caracteres sexuales no deseados e irreversibles — no reciben el mismo tratamiento analítico.

La transferibilidad de las conclusiones: el informe se refiere al GIDS y al NHS England. Si y en qué medida sus conclusiones se aplican a otros sistemas sanitarios, con estructuras de atención diferentes, demografías diferentes y contextos clínicos diferentes, es una cuestión que permanece abierta.

El debate científico está activo, con nuevas publicaciones que examinan tanto las pruebas sobre la atención de afirmación de género para menores, como la metodología de la propia Cass Review. Seguir la literatura primaria — en lugar de sus interpretaciones de segunda y tercera mano — sigue siendo la forma más fiable de formarse una idea del estado real del conocimiento.