Historia de la medicina transgénero

La medicina transgénero no nace en el vacío. Tiene una historia de más de un siglo, hecha de intuiciones pioneras, destrucción deliberada, reconstrucción fatigosa, errores graves y conquistas fundamentales. Conocerla sirve para entender de dónde vienen las prácticas clínicas de hoy, por qué existen ciertos debates y qué lecciones nos lega el pasado.

Berlín, 1919: el Institut fur Sexualwissenschaft

La historia moderna de la medicina transgénero comienza en Berlín el 6 de julio de 1919, cuando el médico y sexólogo alemán Magnus Hirschfeld abre el Institut fur Sexualwissenschaft — el Instituto de Ciencias Sexuales [1]. Hirschfeld, judío y homosexual declarado, ya había acuñado en 1910 el término “Transvestiten” en su libro homónimo, para describir a personas que hoy llamaríamos transgénero [2]. Estaba convencido — en una época en que muy pocos lo estaban — de que las personas trans actuaban según su propia naturaleza, no en contra de ella, y de que la medicina debía ayudarlas a vivir de manera coherente con su propia identidad.

El Instituto ofrecía consultas médicas, apoyo psicológico, educación sexual y, algo extraordinario para la época, un refugio seguro para las personas trans [1]. Hirschfeld les daba trabajo como colaboradoras domésticas y las protegía de la violencia y la marginación. El Instituto se convirtió en un punto de referencia internacional, con una biblioteca de más de 20.000 volúmenes y un archivo de casos clínicos sin precedentes [2].

Las primeras cirugías

Precisamente dentro del Instituto se realizaron las primeras operaciones quirúrgicas de afirmación de género documentadas en la historia de la medicina. En 1931, Dora Richter — una mujer trans que vivía y trabajaba en el Instituto desde 1923 — fue operada por el cirujano Erwin Gohrbandt [1]. Después de una previa orquiectomía y una penectomía, Richter recibió una vaginoplastia, convirtiéndose en la primera persona trans de la que existe documentación clínica que haya completado un proceso quirúrgico de feminización. El psiquiatra Felix Abraham, colaborador del Instituto, publicó un artículo científico sobre este caso el mismo año.

Poco después, la artista danesa Lili Elbe acudió al Instituto para iniciar su propio proceso. Elbe, nacida como Einar Wegener, se sometió a una serie de cuatro intervenciones quirúrgicas entre 1930 y 1931 en Berlín y Dresde, bajo la supervisión inicial de Hirschfeld [1]. La última intervención — un intento de trasplante de tejido uterino para crear un canal vaginal — concluyó trágicamente: Elbe murió en septiembre de 1931 por rechazo tisular. Su biografía póstuma, “Man into Woman” (1933), representa uno de los primeros documentos públicos sobre la transición de género y contribuyó a separar conceptualmente la identidad de género de la orientación sexual.

La destrucción nazi

El 6 de mayo de 1933, pocos meses después del ascenso de Hitler al poder, un grupo de estudiantes nazis irrumpió en el Instituto [3]. En los días siguientes, las autoridades confiscaron y destruyeron toda la biblioteca: más de 20.000 volúmenes y el archivo clínico completo fueron quemados en una hoguera pública el 10 de mayo de 1933, uno de los actos símbolo de los Bucherverbrennungen — las quemas de libros nazis [3]. Las imágenes de aquella hoguera, a menudo reproducidas en los libros de historia sin contexto, muestran precisamente la destrucción de la mayor colección de conocimientos sobre sexualidad e identidad de género jamás reunida hasta ese momento.

Hirschfeld, que se encontraba en el extranjero para un ciclo de conferencias, nunca regresó a Alemania. Murió en el exilio en Niza en 1935 [3]. El destino de Dora Richter después del saqueo del Instituto permanece desconocido.

La destrucción del Instituto no fue solo un acto de barbarie cultural: anuló décadas de investigación clínica, borró documentación valiosa y retrasó al menos una generación el desarrollo de la medicina transgénero en Europa [1].

Christine Jorgensen y el giro americano (1952)

Pasaron veinte años antes de que la medicina transgénero volviera a la ribera pública, esta vez desde el otro lado del Atlántico. El 1 de diciembre de 1952, el New York Daily News publicó en primera página el titular: “Ex-GI Becomes Blonde Beauty”. Christine Jorgensen, una joven mujer trans de orígenes daneses nacida en el Bronx, había regresado de Dinamarca después de una serie de intervenciones quirúrgicas que incluían una orquiectomía (1951), una penectomía (1952) y, posteriormente, una vaginoplastia (1954), realizadas en los hospitales de Copenhague [5].

Jorgensen se convirtió instantáneamente en una figura pública. A diferencia de las pacientes de Hirschfeld, cuya historia había permanecido confinada a los ambientes médicos, Jorgensen tuvo que afrontar la curiosidad morbosa de la prensa y la opinión pública estadounidense [5]. Lo hizo con notable coraje y cierta elegancia, usando su visibilidad para dar un rostro y una voz a las personas trans en una época en la que la palabra misma no existía en el léxico común.

El caso Jorgensen tuvo un efecto catalizador: demostró al mundo médico que la transición quirúrgica era posible, e impulsó a un número creciente de personas trans a buscar atención — chocando a menudo con un establishment médico no preparado y hostil.

Harry Benjamin y la fundación de la medicina trans moderna

Si Hirschfeld fue el visionario y Jorgensen el rostro público, Harry Benjamin fue el arquitecto clínico de la medicina transgénero moderna [4]. Endocrinólogo germano-americano, Benjamin había conocido a Hirschfeld en Berlín y había absorbido su enfoque empático y científico. En los años cuarenta y cincuenta, trabajó privadamente con pacientes trans en Nueva York, desarrollando protocolos de terapia hormonal en una época en la que la mayoría de los colegas ni siquiera reconocía la existencia de la cuestión.

En 1966, a los 81 años, Benjamin publicó “The Transsexual Phenomenon”, el primer texto médico completo sobre la transexualidad [4]. El libro fue revolucionario por varios motivos: trataba la condición trans no como un trastorno psicológico que curar con psicoterapia, sino como una condición con bases somáticas que requería un tratamiento médico. Benjamin propuso una escala de clasificación (la “Sex Orientation Scale”) y sostuvo con claridad que la transición médica — hormonal y quirúrgica — era el tratamiento apropiado.

El impacto fue enorme. En la década siguiente a la publicación, el panorama institucional cambió radicalmente: de una situación en la que en 1965 no existía prácticamente ningún soporte institucional, se pasó en 1975 a unos veinte centros médicos universitarios que ofrecían tratamientos, con unas mil personas que habían recibido intervenciones quirúrgicas [4]. La organización fundada en su honor, la Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, se convertiría en 2007 en la WPATH (World Professional Association for Transgender Health) [9].

John Money: contribuciones y controversias

Paralelamente al trabajo de Benjamin, el psicólogo y sexólogo John Money introdujo en 1955 el concepto de “gender role” y posteriormente el de “gender identity”, contribuyendo a separar teóricamente el sexo biológico de la identidad de género [6]. Esta contribución conceptual fue importante para el desarrollo de la medicina trans.

Sin embargo, Money es hoy recordado también — y quizás sobre todo — por el caso trágico de David Reimer [6]. En 1966, Reimer, un recién nacido cuyo pene había sido gravemente dañado durante una circuncisión, fue reasignado quirúrgicamente como niña por recomendación de Money, que sostenía que la identidad de género era enteramente un producto de la educación. Money presentó el caso como un éxito durante años, pero la realidad era diferente: Reimer nunca se identificó como mujer, sufrió enormemente durante la infancia y la adolescencia, y reasumió una identidad masculina a los quince años. El caso fue hecho público en 1997 por el sexólogo Milton Diamond, que lo describió como una refutación de la teoría de la plasticidad total del género [6]. David Reimer se quitó la vida en 2004.

El caso Reimer, aunque no se refería directamente a una persona trans, tuvo consecuencias importantes para la medicina transgénero: por un lado, contribuyó a reforzar la idea de que la identidad de género tiene bases biológicas profundas y no es simplemente moldeable por la educación; por otro, puso de manifiesto los riesgos éticos de enfoques médicos no respetuosos con la autonomía y la experiencia subjetiva de la persona.

La evolución de las categorías diagnósticas

La historia de la medicina transgénero es también la historia de cómo la comunidad médica ha clasificado — y a menudo patologizado — la experiencia trans [7]. Esta evolución refleja un lento pero constante desplazamiento de la patologización hacia el reconocimiento.

Transexualismo (1978-1990): el diagnóstico de “transexualismo” entró en la CIE-9 en 1978, clasificado en la sección “desviaciones y trastornos sexuales” [7]. El DSM-III, en 1980, introdujo un diagnóstico análogo. El propio lenguaje — “desviación” — revela la orientación de la época.

Trastorno de la identidad de género (1990-2013): con el DSM-IV (1994) y la CIE-10 (1990), el diagnóstico fue reformulado como “trastorno de la identidad de género” (Gender Identity Disorder) [7]. Aunque el término era menos abiertamente estigmatizante, clasificaba de todos modos la identidad trans como un trastorno mental, con todas las implicaciones que de ello se derivaban en términos de percepción social y acceso a la atención.

Disforia de género (2013): el DSM-5, publicado en 2013, introdujo el término “disforia de género”, moviéndolo de la categoría de trastornos sexuales a una categoría propia [7]. El cambio fue significativo: el diagnóstico se enfocaba en el sufrimiento (disforia) derivado de la incongruencia entre identidad y cuerpo, no en la identidad en sí. Ser trans ya no era un trastorno; lo era, eventualmente, el sufrimiento asociado.

Incongruencia de género (2019-2022): el cambio más radical llegó con la CIE-11, aprobada por la Organización Mundial de la Salud en 2019 y que entró en vigor en 2022 [8][13]. La incongruencia de género fue movida fuera del capítulo de trastornos mentales y colocada en un nuevo capítulo dedicado a las “condiciones relativas a la salud sexual”. A diferencia del DSM-5, la CIE-11 no requiere la presencia de sufrimiento o disfunción para el diagnóstico. La condición trans, por primera vez en una clasificación internacional, ya no se considera una enfermedad mental [8].

Los Standards of Care WPATH: del gatekeeping a la autonomía

La evolución de los Standards of Care de la WPATH representa un microcosmos de la transformación de toda la medicina transgénero [9].

La primera versión fue publicada en 1979, cuando la organización aún se llamaba Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association. Las versiones iniciales (1-4, de 1979 a 1990) seguían un modelo rígidamente de gatekeeping: el médico decidía si la persona era “suficientemente trans” para acceder a la atención [9]. Los criterios eran restrictivos y requerían evaluaciones separadas por parte de varios profesionales de la salud mental, psicoterapia obligatoria y un “real life experience” — un periodo en el que la persona debía vivir en el género afirmado sin apoyo médico, a menudo exponiéndose a discriminación y violencia.

La quinta versión (1998) introdujo una primera flexibilización, recomendando pero no requiriendo la psicoterapia [9]. La sexta (2001) ofreció mayor flexibilidad e individualización de la atención, manteniendo sin embargo la estructura general.

La séptima versión (2012) marcó un cambio de paradigma: la WPATH adoptó un enfoque más orientado a los derechos del paciente, reconoció la variabilidad de las identidades de género y flexibilizó aún más los requisitos [9]. Permaneció, sin embargo, un modelo basado en el diagnóstico y la evaluación profesional como requisito previo para el acceso a la atención.

La versión 8, publicada en 2022, representa la actualización más significativa [10]. Es la primera versión desarrollada con una metodología basada en evidencias (evidence-based). Incluye por primera vez un capítulo separado para la atención de las personas adolescentes, reconoce explícitamente las identidades no binarias y adopta un lenguaje despatologizante, hablando de “personas transgénero y de género diverso” en lugar de pacientes con un trastorno [10]. El acento se desplaza del diagnóstico a la información, del control al acompañamiento.

El modelo de consentimiento informado

Paralelamente a la evolución de los Standards of Care, se desarrolló desde principios de los años 2000 el modelo de consentimiento informado (informed consent), que representa una alternativa al modelo tradicional de gatekeeping [11]. Formalizado en el Callen-Lorde Community Health Center de Nueva York, este modelo elimina la evaluación psiquiátrica obligatoria como requisito previo para el acceso a la terapia hormonal.

En el modelo de consentimiento informado, el médico informa a la persona sobre los riesgos, los beneficios y los límites de la terapia hormonal, y la decisión se toma conjuntamente, respetando la autonomía del paciente [11]. No se requiere un diagnóstico psiquiátrico ni una carta de un terapeuta. El enfoque se basa en un principio simple: las personas trans son capaces de tomar decisiones informadas sobre su propio cuerpo, como cualquier otro paciente adulto.

Los resultados clínicos han sido positivos: las clínicas que adoptaron el modelo de consentimiento informado — a partir de 2007 — registraron un aumento significativo del número de personas en tratamiento, sin un correspondiente aumento de resultados negativos [11]. El modelo está difundido hoy sobre todo en Estados Unidos, Canadá, Australia y partes del Reino Unido, mientras que en muchos países europeos — Italia incluida — prevalece aún un enfoque basado en la evaluación psicológica o psiquiátrica previa.

La historia italiana

Italia tiene su propia historia en la medicina transgénero, menos conocida pero significativa.

La Ley 164/1982

El 14 de abril de 1982, el Parlamento italiano aprobó la Ley 164, que reconoció el derecho a la rectificación registral del sexo [12]. Italia fue uno de los primeros países del mundo en dotarse de una legislación específica, después de Suecia (1972), Alemania Occidental (1980) y algunos otros estados que habían introducido normativas similares en los años anteriores. La ley fue el resultado de años de activismo por parte del movimiento trans italiano, particularmente activo desde finales de los años setenta [12].

El proceso previsto por la ley estaba estructurado en dos fases: primero la autorización del tribunal para la intervención quirúrgica, después — tras la operación — la solicitud de rectificación registral. La cirugía era por tanto un requisito obligatorio para el reconocimiento legal de la propia identidad [12].

Figuras clave y centros de referencia

En los años siguientes a la ley, se desarrollaron centros de referencia para la medicina transgénero en diversas ciudades italianas. Entre las figuras más significativas del activismo trans italiano hay que recordar a Marcella Di Folco, activista, actriz y política que fue elegida en 1995 como concejala municipal en Bolonia — convirtiéndose en la primera mujer trans abiertamente tal en ocupar un cargo público en el mundo. Di Folco fue presidenta del MIT (Movimiento Identidad Transexual) y contribuyó a la fundación del ONIG (Observatorio Nacional sobre la Identidad de Género) en 1998.

Evolución reciente

El marco legislativo ha evolucionado con el tiempo. En 2015, el Tribunal de Casación estableció que la rectificación registral del sexo no requiere intervenciones quirúrgicas, superando uno de los límites más criticados de la ley original [14]. En 2024, el Tribunal Constitucional, con la sentencia 143/2024, eliminó la obligación de autorización del tribunal para las intervenciones quirúrgicas de afirmación de género: quien desee operarse ya no tiene que pedir permiso a un juez, sino que la cirugía se convierte en una decisión médica entre paciente y profesionales sanitarios, como cualquier otra intervención [14].

Hoy en Italia el acceso a la transición médica se produce a través de centros especializados coordinados por el ONIG — entre ellos el CIDIGEM de Turín, Careggi en Florencia, el San Camillo-Forlanini en Roma — con un proceso que prevé una evaluación psicológica, la eventual terapia hormonal y, para quien lo desee, la cirugía de afirmación de género. Los principales procedimientos están cubiertos por el sistema sanitario nacional, aunque las listas de espera siguen siendo largas.

Qué nos enseña esta historia

Un siglo de medicina transgénero nos deja algunas lecciones claras. La primera: las personas trans siempre han existido, y la medicina las reconoció mucho antes de lo que el sentido común piensa — salvo que después las olvidó cuando la destrucción ideológica borró las pruebas [1]. La segunda: el progreso no ha sido lineal. Cada conquista fue precedida por resistencias, y seguida a veces por retrocesos. La tercera: los errores — del caso Reimer a la patologización forzada, del gatekeeping paternalista a las barreras burocráticas — han tenido consecuencias reales en la vida de las personas [6]. La cuarta: la dirección del cambio, a largo plazo, es clara y coherente. De la “desviación sexual” a la incongruencia de género, del control médico al consentimiento informado, del silencio a la visibilidad: la trayectoria apunta hacia el reconocimiento de la autonomía y la dignidad de las personas trans [7][8].

Esta historia no ha terminado. Los desafíos actuales — el acceso a la atención para las personas menores, la reducción de las listas de espera, la adopción del consentimiento informado, la formación de los profesionales sanitarios — son el capítulo que estamos escribiendo ahora. Conocer el pasado ayuda a escribirlo mejor.