Historia da medicina transgenero

A medicina transgenero nao nasce no vacuo. Tem uma historia de mais de um seculo, feita de intuicoes pioneiras, destruicao deliberada, reconstrucao trabalhosa, erros graves e conquistas fundamentais. Conhece-la serve para entender de onde vem as praticas clinicas de hoje, por que existem certos debates e quais licoes o passado nos entrega.

Berlim, 1919: o Institut fur Sexualwissenschaft

A historia moderna da medicina transgenero comeca em Berlim no dia 6 de julho de 1919, quando o medico e sexologo alemao Magnus Hirschfeld abre o Institut fur Sexualwissenschaft — o Instituto de Ciencias Sexuais [1]. Hirschfeld, judeu e homossexual declarado, ja havia cunhado em 1910 o termo “Transvestiten” em seu livro homonimo, para descrever pessoas que hoje chamariamos de transgenero [2]. Estava convencido — numa epoca em que pouquissimos o estavam — de que as pessoas trans agiam segundo a propria natureza, nao contra ela, e de que a medicina deveria ajuda-las a viver de forma coerente com a propria identidade.

O Instituto oferecia consultas medicas, suporte psicologico, educacao sexual e, algo extraordinario para a epoca, um refugio seguro para as pessoas trans [1]. Hirschfeld lhes dava trabalho como colaboradoras domesticas e as protegia da violencia e da marginalizacao. O Instituto se tornou uma referencia internacional, com uma biblioteca de mais de 20.000 volumes e um arquivo de casos clinicos sem precedentes [2].

As primeiras cirurgias

Foi justamente dentro do Instituto que foram realizadas as primeiras cirurgias de afirmacao de genero documentadas na historia da medicina. Em 1931, Dora Richter — uma mulher trans que vivia e trabalhava no Instituto desde 1923 — foi operada pelo cirurgiao Erwin Gohrbandt [1]. Apos uma orquiectomia previa e uma penectomia, Richter recebeu uma vaginoplastia, tornando-se a primeira pessoa trans de que se tem documentacao clinica a ter completado um percurso cirurgico de feminilizacao. O psiquiatra Felix Abraham, colaborador do Instituto, publicou um artigo cientifico sobre esse caso no mesmo ano.

Pouco depois, a artista dinamarquesa Lili Elbe procurou o Instituto para iniciar seu proprio percurso. Elbe, nascida como Einar Wegener, se submeteu a uma serie de quatro cirurgias entre 1930 e 1931 em Berlim e Dresden, sob a supervisao inicial de Hirschfeld [1]. A ultima cirurgia — uma tentativa de transplante de tecido uterino para criar um canal vaginal — teve um desfecho tragico: Elbe faleceu em setembro de 1931 por rejeicao tissular. Sua biografia postuma, “Man into Woman” (1933), representa um dos primeiros documentos publicos sobre a transicao de genero e contribuiu para separar conceitualmente a identidade de genero da orientacao sexual.

A destruicao nazista

No dia 6 de maio de 1933, poucos meses apos a ascensao de Hitler ao poder, um grupo de estudantes nazistas invadiu o Instituto [3]. Nos dias seguintes, as autoridades confiscaram e destruiram toda a biblioteca: mais de 20.000 volumes e o arquivo clinico completo foram queimados em uma fogueira publica no dia 10 de maio de 1933, um dos atos simbolo dos Bucherverbrennungen — as queimas de livros nazistas [3]. As imagens dessa fogueira, frequentemente reproduzidas nos livros de historia sem contexto, mostram justamente a destruicao da maior colecao de conhecimentos sobre sexualidade e identidade de genero ja reunida ate aquele momento.

Hirschfeld, que se encontrava no exterior para um ciclo de conferencias, nunca retornou a Alemanha. Faleceu no exilio em Nice em 1935 [3]. O destino de Dora Richter apos o saque ao Instituto permanece desconhecido.

A destruicao do Instituto nao foi apenas um ato de barbarie cultural: zerou decadas de pesquisa clinica, apagou documentacao preciosa e atrasou em pelo menos uma geracao o desenvolvimento da medicina transgenero na Europa [1].

Christine Jorgensen e a virada americana (1952)

Passaram-se vinte anos antes que a medicina transgenero voltasse a ganhar destaque publico, desta vez do outro lado do Atlantico. Em 1 de dezembro de 1952, o New York Daily News publicou na primeira pagina o titulo: “Ex-GI Becomes Blonde Beauty”. Christine Jorgensen, uma jovem mulher trans de origens dinamarquesas nascida no Bronx, havia retornado da Dinamarca apos uma serie de cirurgias que incluiam uma orquiectomia (1951), uma penectomia (1952) e, posteriormente, uma vaginoplastia (1954), realizadas nos hospitais de Copenhague [5].

Jorgensen se tornou instantaneamente uma figura publica. Ao contrario das pacientes de Hirschfeld, cuja historia havia permanecido confinada aos ambientes medicos, Jorgensen teve que enfrentar a curiosidade morbida da imprensa e da opiniao publica americana [5]. O fez com notavel coragem e certa elegancia, usando a propria visibilidade para dar um rosto e uma voz as pessoas trans numa epoca em que a propria palavra nao existia no lexico comum.

O caso Jorgensen teve um efeito catalisador: demonstrou ao mundo medico que a transicao cirurgica era possivel, e impulsionou um numero crescente de pessoas trans a buscar cuidados — frequentemente se deparando com um establishment medico despreparado e hostil.

Harry Benjamin e a fundacao da medicina trans moderna

Se Hirschfeld foi o visionario e Jorgensen o rosto publico, Harry Benjamin foi o arquiteto clinico da medicina transgenero moderna [4]. Endocrinologista teuto-americano, Benjamin havia conhecido Hirschfeld em Berlim e absorvido sua abordagem empatica e cientifica. Nos anos 1940 e 1950, trabalhou particularmente com pacientes trans em Nova York, desenvolvendo protocolos de terapia hormonal numa epoca em que a maioria dos colegas se recusava ate mesmo a reconhecer a existencia da questao.

Em 1966, aos 81 anos, Benjamin publicou “The Transsexual Phenomenon”, o primeiro texto medico completo sobre a transexualidade [4]. O livro foi revolucionario por diversos motivos: tratava a condicao trans nao como um disturbio psicologico a ser curado com psicoterapia, mas como uma condicao com bases somaticas que requeria um tratamento medico. Benjamin propos uma escala de classificacao (a “Sex Orientation Scale”) e defendeu com clareza que a transicao medica — hormonal e cirurgica — era o tratamento apropriado.

O impacto foi enorme. Na decada seguinte a publicacao, o panorama institucional mudou radicalmente: de uma situacao em que em 1965 praticamente nao existia nenhum suporte institucional, passou-se em 1975 a cerca de vinte centros medicos universitarios que ofereciam tratamentos, com aproximadamente mil pessoas que haviam recebido cirurgias [4]. A organizacao fundada em sua homenagem, a Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, se tornaria em 2007 a WPATH (World Professional Association for Transgender Health) [9].

John Money: contribuicoes e controversias

Paralelamente ao trabalho de Benjamin, o psicologo e sexologo John Money introduziu em 1955 o conceito de “gender role” e posteriormente o de “gender identity”, contribuindo para separar teoricamente o sexo biologico da identidade de genero [6]. Essa contribuicao conceitual foi importante para o desenvolvimento da medicina trans.

No entanto, Money e hoje lembrado tambem — e talvez sobretudo — pelo caso tragico de David Reimer [6]. Em 1966, Reimer, um recem-nascido cujo penis havia sido gravemente danificado durante uma circuncisao, foi redesignado cirurgicamente como feminino por recomendacao de Money, que sustentava que a identidade de genero era inteiramente produto da educacao. Money apresentou o caso como um sucesso por anos, mas a realidade era diferente: Reimer nunca se identificou como feminino, sofreu enormemente durante a infancia e a adolescencia, e reassumiu uma identidade masculina aos quinze anos. O caso foi tornado publico em 1997 pelo sexologo Milton Diamond, que o descreveu como uma refutacao da teoria da plasticidade total do genero [6]. David Reimer tirou a propria vida em 2004.

O caso Reimer, embora nao dissesse respeito diretamente a uma pessoa trans, teve consequencias importantes para a medicina transgenero: por um lado, contribuiu para fortalecer a ideia de que a identidade de genero tem bases biologicas profundas e nao e simplesmente modelavel pela educacao; por outro, evidenciou os riscos eticos de abordagens medicas que nao respeitam a autonomia e a experiencia subjetiva da pessoa.

A evolucao das categorias diagnosticas

A historia da medicina transgenero e tambem a historia de como a comunidade medica classificou — e frequentemente patologizou — a experiencia trans [7]. Essa evolucao reflete um lento mas constante deslocamento da patologizacao para o reconhecimento.

Transexualismo (1978-1990): o diagnostico de “transexualismo” fez sua entrada na CID-9 em 1978, classificado na secao “desvios e disturbios sexuais” [7]. O DSM-III, em 1980, introduziu um diagnostico analogo. A propria linguagem — “desvio” — revela a postura da epoca.

Transtorno de identidade de genero (1990-2013): com o DSM-IV (1994) e a CID-10 (1990), o diagnostico foi reformulado como “transtorno de identidade de genero” (Gender Identity Disorder) [7]. Embora o termo fosse menos abertamente estigmatizante, classificava de qualquer forma a identidade trans como um disturbio mental, com todas as implicacoes que derivavam em termos de percepcao social e acesso aos cuidados.

Disforia de genero (2013): o DSM-5, publicado em 2013, introduziu o termo “disforia de genero”, transferindo-o da categoria dos disturbios sexuais para uma categoria propria [7]. A mudanca foi significativa: o diagnostico focava no sofrimento (disforia) derivado da incongruencia entre identidade e corpo, nao na identidade em si. Ser trans nao era mais um disturbio; era, eventualmente, o sofrimento associado.

Incongruencia de genero (2019-2022): a mudanca mais radical chegou com a CID-11, aprovada pela Organizacao Mundial da Saude em 2019 e que entrou em vigor em 2022 [8][13]. A incongruencia de genero foi transferida para fora do capitulo dos transtornos mentais e colocada em um novo capitulo dedicado as “condicoes relativas a saude sexual”. Diferentemente do DSM-5, a CID-11 nao exige a presenca de sofrimento ou disfuncao para o diagnostico. A condicao trans, pela primeira vez em uma classificacao internacional, nao e mais considerada uma doenca mental [8].

Os Standards of Care WPATH: do gatekeeping a autonomia

A evolucao dos Standards of Care da WPATH representa um microcosmo da transformacao de toda a medicina transgenero [9].

A primeira versao foi publicada em 1979, quando a organizacao ainda se chamava Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association. As versoes iniciais (1-4, de 1979 a 1990) seguiam um modelo rigidamente de gatekeeping: o medico decidia se a pessoa era “suficientemente trans” para acessar os cuidados [9]. Os criterios eram restritivos e exigiam avaliacoes separadas por parte de varios profissionais de saude mental, psicoterapia obrigatoria e uma “real life experience” — um periodo em que a pessoa devia viver no genero afirmado sem suporte medico, frequentemente se expondo a discriminacao e violencia.

A quinta versao (1998) introduziu um primeiro abrandamento, recomendando mas nao exigindo a psicoterapia [9]. A sexta (2001) ofereceu maior flexibilidade e individualizacao dos cuidados, mantendo embora a estrutura geral.

A setima versao (2012) marcou uma mudanca de paradigma: a WPATH adotou uma abordagem mais orientada aos direitos do paciente, reconheceu a variabilidade das identidades de genero e abrandou ainda mais os requisitos [9]. Permaneceu, no entanto, um modelo baseado no diagnostico e na avaliacao profissional como pre-requisito para o acesso aos cuidados.

A versao 8, publicada em 2022, representa a atualizacao mais significativa [10]. E a primeira versao desenvolvida com uma metodologia baseada em evidencias (evidence-based). Inclui pela primeira vez um capitulo separado para o cuidado de pessoas adolescentes, reconhece explicitamente as identidades nao binarias e adota uma linguagem despatologizante, falando de “pessoas transgenero e de genero diverso” em vez de pacientes com um disturbio [10]. A enfase se desloca do diagnostico para a informacao, do controle para o acompanhamento.

O modelo do consentimento informado

Em paralelo a evolucao dos Standards of Care, desenvolveu-se desde o inicio dos anos 2000 o modelo do consentimento informado (informed consent), que representa uma alternativa ao tradicional modelo de gatekeeping [11]. Formalizado no Callen-Lorde Community Health Center de Nova York, esse modelo elimina a avaliacao psiquiatrica obrigatoria como pre-requisito para o acesso a terapia hormonal.

No modelo do consentimento informado, o medico informa a pessoa sobre os riscos, beneficios e limites da terapia hormonal, e a decisao e tomada em conjunto, respeitando a autonomia do paciente [11]. Nao e exigido um diagnostico psiquiatrico nem uma carta de um terapeuta. A abordagem se baseia num principio simples: as pessoas trans sao capazes de tomar decisoes informadas sobre o proprio corpo, como qualquer outro paciente adulto.

Os resultados clinicos foram positivos: as clinicas que adotaram o modelo do consentimento informado — a partir de 2007 — registraram um aumento significativo do numero de pessoas em tratamento, sem um correspondente aumento de resultados negativos [11]. O modelo e hoje difundido especialmente nos Estados Unidos, no Canada, na Australia e em partes do Reino Unido, enquanto em muitos paises europeus — Italia inclusive — prevalece ainda uma abordagem baseada na avaliacao psicologica ou psiquiatrica preliminar.

A historia italiana

A Italia tem uma propria historia na medicina transgenero, menos conhecida mas significativa.

A Lei 164/1982

Em 14 de abril de 1982, o Parlamento italiano aprovou a Lei 164, que reconheceu o direito a retificacao dos registros civis quanto ao sexo [12]. A Italia foi um dos primeiros paises do mundo a se dotar de uma legislacao especifica, depois de Suecia (1972), Alemanha Ocidental (1980) e alguns outros estados que haviam introduzido normativas semelhantes nos anos anteriores. A lei foi o resultado de anos de ativismo por parte do movimento trans italiano, particularmente ativo desde o final dos anos 1970 [12].

O percurso previsto pela lei era estruturado em duas fases: primeiro a autorizacao do tribunal para a cirurgia, depois — apos a operacao — o pedido de retificacao dos registros. A cirurgia era, portanto, um requisito obrigatorio para o reconhecimento legal da propria identidade [12].

Figuras-chave e centros de referencia

Nos anos seguintes a lei, desenvolveram-se centros de referencia para a medicina transgenero em diversas cidades italianas. Entre as figuras mais significativas do ativismo trans italiano deve ser lembrada Marcella Di Folco, ativista, atriz e politica que foi eleita em 1995 como vereadora em Bolonha — tornando-se a primeira mulher trans abertamente tal a ocupar um cargo publico no mundo. Di Folco foi presidenta do MIT (Movimento Identidade Transexual) e contribuiu para a fundacao do ONIG (Observatorio Nacional sobre a Identidade de Genero) em 1998.

Evolucao recente

O quadro legislativo evoluiu com o tempo. Em 2015, a Corte de Cassacao estabeleceu que a retificacao dos registros civis quanto ao sexo nao requer cirurgias, superando um dos limites mais criticados da lei original [14]. Em 2024, a Corte Constitucional, com a sentenca 143/2024, eliminou a obrigacao de autorizacao do tribunal para as cirurgias de afirmacao de genero: quem deseja operar nao precisa mais pedir permissao a um juiz, mas a cirurgia se torna uma decisao medica entre paciente e profissionais de saude, como qualquer outra cirurgia [14].

Hoje na Italia o acesso a transicao medica ocorre atraves de centros especializados coordenados pelo ONIG — entre os quais o CIDIGEM de Turim, Careggi em Florenca, o San Camillo-Forlanini em Roma — com um percurso que preve uma avaliacao psicologica, a eventual terapia hormonal e, para quem o deseja, a cirurgia de afirmacao de genero. Os principais procedimentos sao cobertos pelo SSN, embora as listas de espera permanecem longas.

O que essa historia nos ensina

Um seculo de medicina transgenero nos entrega algumas licoes claras. A primeira: as pessoas trans sempre existiram, e a medicina as reconheceu muito antes do que o senso comum pensa — salvo depois esquece-las quando a destruicao ideologica apagou as provas [1]. A segunda: o progresso nao foi linear. Cada conquista foi precedida de resistencias, e seguida por vezes de retrocessos. A terceira: os erros — do caso Reimer a patologizacao forcada, do gatekeeping paternalista as barreiras burocraticas — tiveram consequencias reais na vida das pessoas [6]. A quarta: a direcao da mudanca, no longo prazo, e clara e coerente. Do “desvio sexual” a incongruencia de genero, do controle medico ao consentimento informado, do silencio a visibilidade: a trajetoria aponta para o reconhecimento da autonomia e da dignidade das pessoas trans [7][8].

Essa historia nao terminou. Os desafios atuais — o acesso aos cuidados para pessoas menores de idade, a reducao das listas de espera, a adocao do consentimento informado, a formacao dos profissionais de saude — sao o capitulo que estamos escrevendo agora. Conhecer o passado ajuda a escreve-lo melhor.