Salud sexual para personas trans

La salud sexual es un derecho de todas las personas, independientemente de la identidad de género. Sin embargo, en torno a la sexualidad de las personas trans circulan preguntas a las que a menudo no se da una respuesta clara: ¿se necesitan precauciones diferentes? ¿Cómo funciona la prevención con un cuerpo que está cambiando? ¿Qué cribados son necesarios?

La respuesta de partida es sencilla: las reglas fundamentales de la salud sexual son las mismas para todos. Uso del preservativo, pruebas regulares, comunicación abierta con la pareja. No existen “riesgos especiales” vinculados al hecho de ser trans. Existen, sin embargo, especificidades anatómicas y hormonales que es útil conocer para cuidarse de manera completa.

Este artículo recoge las evidencias científicas y las recomendaciones de las principales organizaciones sanitarias — CDC, WPATH, UCSF — para proporcionar una guía práctica y actualizada.

Prevención de las infecciones de transmisión sexual

Las bases valen para todos

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) se transmiten a través del contacto con mucosas, fluidos corporales y microlesiones de la piel, independientemente del género de las personas implicadas. Las directrices del CDC para las personas transgénero y de género diverso recomiendan las mismas estrategias de prevención válidas para la población general: uso correcto y constante del preservativo, pruebas periódicas y acceso a las vacunas disponibles (hepatitis A y B, VPH, mpox) [1].

Un aspecto específico se refiere al cribado basado en la anatomía. El CDC recomienda realizar pruebas de ITS en todos los sitios mucosos expuestos durante la actividad sexual, independientemente del género de la persona [1]. Para las mujeres trans que han realizado la vaginoplastia, el cribado debería incluir la neovagina. Para los hombres trans que no han realizado la vaginectomía, la prueba cervical sigue estando indicada.

El preservativo con anatomías diversas

El preservativo externo (masculino) se adapta a cualquier pene, y es eficaz independientemente de que la persona sea cis o trans. El preservativo interno (femenino) puede usarse en la vagina, en la neovagina o en el recto. La elección depende de la anatomía y del tipo de relación, no del género.

Para las personas que han realizado la vaginoplastia, el preservativo interno puede utilizarse en la neovagina, pero es importante usar un lubricante a base de agua en cantidad suficiente, ya que la neovagina no produce lubricación natural. Para los hombres trans que toman testosterona, la misma recomendación se aplica: la atrofia vaginal inducida por la testosterona reduce la lubricación y adelgaza las paredes vaginales, haciendo el lubricante esencial para reducir el riesgo de microlesiones.

Efectos de la terapia hormonal en la vulnerabilidad a las ITS

La terapia con testosterona en los hombres trans causa cambios en la mucosa vaginal similares a los de la menopausia: adelgazamiento del epitelio, reducción de los lactobacilos protectores, disminución del glucógeno y de la lubricación. Un estudio de 2022 documentó que estas alteraciones del microbioma vaginal pueden aumentar la susceptibilidad a las infecciones de transmisión sexual, porque la integridad de la barrera epitelial resulta comprometida [8].

Esto no significa que la testosterona haga las relaciones peligrosas. Significa que el uso del lubricante y del preservativo se vuelve particularmente importante para proteger una mucosa más frágil. El tratamiento con estrógenos tópicos a baja dosis, aplicados directamente a nivel vaginal, puede contrarrestar la atrofia sin interferir con la terapia con testosterona: se trata de una intervención localizada que no altera los niveles hormonales sistémicos.

Para las mujeres trans en terapia estrogénica, no se han documentado efectos específicos de la terapia hormonal sobre el riesgo de ITS a nivel rectal u oral.

PrEP y personas trans

Eficacia y seguridad

La PrEP (profilaxis preexposición para el VIH) es eficaz y segura para las personas transgénero, incluidas las que están en terapia hormonal. Esta es una de las preguntas más frecuentes en la comunidad trans, y la respuesta de la investigación es clara.

Una revisión sistemática publicada en 2024 en el British Journal of Clinical Pharmacology analizó las interacciones farmacológicas entre la terapia hormonal de afirmación de género y los fármacos antirretrovirales usados para la prevención y el tratamiento del VIH [2]. Los resultados muestran que:

• La PrEP con tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (TDF/FTC) en las mujeres trans puede reducir ligeramente las concentraciones plasmáticas de tenofovir, pero las concentraciones intracelulares de tenofovir difosfato — las que determinan la eficacia protectora — no resultan reducidas [2].
• En los hombres trans en terapia con testosterona, no se detectaron alteraciones significativas de los niveles de tenofovir [2].
• Las formulaciones más recientes (cabotegravir inyectable, tenofovir alafenamida) no muestran interacciones con la terapia hormonal feminizante ni masculinizante [2].
• La PrEP no altera los niveles hormonales ni en las mujeres trans ni en los hombres trans [2].

La conclusión de los autores es directa: la PrEP es eficaz y segura en las personas trans y debería ofrecerse a las personas con alto riesgo independientemente del uso de terapia hormonal de afirmación de género [2].

Doxy-PEP: una nueva opción

En 2024, el CDC publicó las directrices clínicas sobre la profilaxis postexposición con doxiciclina (doxy-PEP) para la prevención de las ITS bacterianas [9]. Esta estrategia prevé la toma de 200 mg de doxiciclina dentro de las 72 horas posteriores a la relación sexual sin protección. Tres estudios clínicos aleatorizados de gran tamaño demostraron una reducción de las infecciones por sífilis y clamidia superior al 70% y de las infecciones gonocócicas de aproximadamente el 50% [9].

El CDC recomienda la doxy-PEP para hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y mujeres transgénero con antecedentes de al menos una ITS bacteriana en los 12 meses anteriores [9]. Se trata de una herramienta de prevención adicional, no sustitutiva del preservativo.

Cribados oncológicos: qué se necesita según la anatomía

Cuello uterino: hombres trans

Los hombres trans que conservan el cuello uterino deben seguir las mismas recomendaciones de cribado para el cáncer cervical previstas para las mujeres cisgénero [4]. La testosterona no elimina el riesgo de cáncer cervical. Las directrices de UCSF Transgender Care recomiendan la citología a partir de los 21 años, con la misma frecuencia prevista para la población general (cada 3 años entre los 21 y los 29 años; cada 5 años con prueba de VPH entre los 30 y los 65 años) [4].

Un problema práctico es que las citologías en los hombres trans tienen una incidencia de resultados inadecuados diez veces superior respecto a las mujeres cisgénero [4]. Esto se correlaciona con la duración de la terapia con testosterona, que altera la morfología celular. Para obtener resultados fiables, es importante que la solicitud del examen indique explícitamente el uso de testosterona y la presencia de amenorrea, para que el patólogo pueda interpretar correctamente las células.

Un dato preocupante: según un estudio estadounidense, solo el 64,3% de los hombres trans está al día con el cribado cervical, frente al 73,5% de las mujeres cisgénero [10]. Las barreras son múltiples: malestar al acceder a un examen percibido como “femenino”, falta de formación de los operadores sanitarios y, en algunos casos, ausencia de conciencia de la necesidad del cribado.

Próstata: mujeres trans

Las mujeres trans mantienen la próstata incluso después de la vaginoplastia. La terapia estrogénica y la eventual orquiectomía reducen significativamente el volumen prostático y los niveles de PSA, pero no eliminan el riesgo de cáncer [5]. Un estudio publicado en el British Journal of Cancer en 2023 recomienda seguir las mismas indicaciones de cribado prostático previstas para los hombres cisgénero, con una advertencia: dado que la terapia hormonal reduce los niveles de PSA, el valor umbral podría tener que reducirse a 1,0 ng/ml en lugar de los habituales 4,0 ng/ml [5].

En las mujeres trans que han realizado la vaginoplastia, la próstata se encuentra anteriormente a la pared neovaginal. El examen digital puede realizarse por vía neovaginal o rectal, según la preferencia de la paciente y la experiencia del médico [5].

Mama: todas las personas trans

Para las mujeres trans, el cribado mamográfico se recomienda después de al menos 5 años de terapia estrogénica, independientemente de la edad [6]. Algunas directrices sugieren esperar hasta 10 años de terapia antes de iniciar el cribado, dado que el riesgo de cáncer de mama en las mujeres trans, aunque presente, resulta inferior al de las mujeres cisgénero pero superior al de los hombres cisgénero [6][10].

Para los hombres trans, las recomendaciones dependen de la presencia de tejido mamario residual. Quienes no han realizado la mastectomía deberían seguir las directrices de cribado previstas para las mujeres cisgénero [10]. Después de la mastectomía, el riesgo se reduce pero no se anula completamente: una evaluación individual con su médico sigue siendo importante.

Anticoncepción

La terapia hormonal reduce fuertemente la fertilidad, pero no es un método anticonceptivo [3]. Esto vale tanto para los hombres trans en terapia con testosterona como para las mujeres trans en terapia estrogénica.

Los hombres trans que tienen relaciones vaginales con parejas que producen espermatozoides pueden quedar embarazados incluso durante la terapia con testosterona, especialmente en los primeros meses o en caso de toma irregular. La testosterona suprime la ovulación en la mayoría de los casos, pero no de manera garantizada. Quien desee evitar un embarazo debería utilizar un método anticonceptivo adicional: el preservativo (que protege también de las ITS), los dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre u hormonales, u otros métodos de barrera.

Para las mujeres trans, la terapia estrogénica reduce drásticamente la producción de espermatozoides, pero la fertilidad residual puede persistir, especialmente en los primeros meses de tratamiento o en caso de interrupción temporal. Si la pareja puede quedar embarazada, el preservativo sigue siendo el método más sencillo y completo.

Salud mental y salud sexual

La salud sexual no se refiere solo al cuerpo: se refiere también al modo en que uno se siente en su propio cuerpo durante la intimidad. Para muchas personas trans, la disforia de género puede influir profundamente en la vida sexual. Partes del cuerpo pueden generar malestar; la terminología usada por la pareja puede resultar alienante; el contacto físico puede ser complejo de negociar.

Estos aspectos no son “problemas” de la persona trans: son el resultado de la interacción entre una experiencia de género y un contexto que a menudo no la reconoce. La comunicación abierta con la pareja es fundamental. Establecer juntos qué palabras usar para describir el propio cuerpo, qué tipos de contacto son deseados y cuáles no, es un elemento de salud sexual tan importante como el uso del preservativo.

El apoyo psicológico puede ser útil para afrontar la relación entre disforia y sexualidad. Como se documenta en el artículo sobre la salud mental de las personas trans, el malestar psicológico en las personas trans está ligado al contexto social, no a la identidad en sí. Un ambiente sexual respetuoso y consciente es parte de ese contexto.

Los Standards of Care WPATH versión 8 dedican un capítulo específico a la salud sexual, reconociendo que el bienestar sexual es un componente esencial de la calidad de vida de las personas trans y de género diverso [3].

Los datos en Europa

Un estudio publicado en Eurosurveillance en 2024 analizó la prevalencia de VIH e ITS bacterianas entre 452 personas transgénero y no binarias en 20 países europeos [7]. Los resultados muestran una prevalencia autoinformada de VIH del 2,8% entre las personas transgénero, con tasas de ITS recientes del 6,7% para la sífilis, del 15,6% para la gonorrea y del 19,6% para la clamidia [7].

Estos datos confirman la necesidad de servicios de prevención y cribado accesibles y no enjuiciadores, calibrados sobre las especificidades anatómicas y conductuales de las personas trans, sin patologizar la identidad de género.

En síntesis

La salud sexual de las personas trans no requiere reglas diferentes de las que valen para cualquier persona. Preservativo, pruebas regulares, vacunaciones y comunicación con la pareja son las herramientas fundamentales. Lo que cambia son algunas especificidades ligadas a la anatomía y a la terapia hormonal: el cribado cervical para quien tiene cuello uterino, el cribado prostático para quien tiene próstata, la atención a la lubricación en caso de atrofia vaginal, la conciencia de que la terapia hormonal no es un anticonceptivo.

La PrEP funciona y es segura para las personas trans en terapia hormonal [2]. Los cribados oncológicos deben calibrarse según la anatomía presente, no según el género asignado al nacer [10]. Y la salud sexual incluye también el bienestar psicológico: sentirse respetado en su propio cuerpo y en su propia identidad es una condición necesaria para una vida sexual sana [3].

Los recursos existen, a nivel nacional e internacional. El primer paso es saber que se tiene derecho a una atención competente, respetuosa y basada en la evidencia.