Terapia hormonal: duracao e gestao

Uma das perguntas mais frequentes entre as pessoas trans que iniciam ou estao avaliando a terapia hormonal e: “vou precisar tomar hormonios para a vida toda?“. A resposta curta e: na maioria dos casos, sim. Mas essa resposta merece um contexto muito mais amplo, porque a gestao da terapia hormonal ao longo do tempo e um assunto cheio de nuances, e compreender os detalhes ajuda a vive-la com serenidade.

Este artigo explora a duracao da terapia hormonal, o que acontece se for interrompida, o que diz a pesquisa sobre a seguranca a longo prazo, como se gerencia o monitoramento medico e como enfrentar situacoes particulares como viagens, cirurgias e envelhecimento.

Por que a terapia hormonal dura a vida toda

Para entender por que a terapia hormonal e geralmente de longo prazo, e preciso partir de um conceito fundamental: o corpo humano precisa de hormonios sexuais para funcionar corretamente. Nao se trata apenas de manter as mudancas fisicas obtidas com a transicao, mas de garantir a saude geral do organismo.

Os hormonios sexuais — estrogenos e testosterona — desempenham funcoes essenciais que vao muito alem das caracteristicas sexuais secundarias. Protegem os ossos da osteoporose, regulam o metabolismo do colesterol e o risco cardiovascular, sustentam as funcoes cognitivas e o humor, e mantem a saude dos tecidos em todo o corpo [3].

Interromper a terapia hormonal sem que o corpo tenha uma fonte endogena de hormonios sexuais significaria viver em um estado de carencia hormonal cronica, comparavel a uma menopausa ou andropausa prematura, mas sem a possibilidade de recuperacao espontanea.

Com ou sem gonadas: dois cenarios diferentes

A necessidade de continuar a terapia hormonal por toda a vida depende de forma crucial da presenca ou ausencia das gonadas originais (ovarios ou testiculos).

Apos a gonadectomia

Quem removeu as gonadas no ambito da transicao cirurgica nao possui mais uma fonte endogena significativa de hormonios sexuais. Nesse caso, a terapia hormonal de reposicao e medicamente necessaria, nao apenas para manter as mudancas da transicao, mas para prevenir graves consequencias na saude [1][2].

Sem terapia hormonal apos a gonadectomia, o corpo sofre:

• Perda de densidade ossea: o risco de osteoporose aumenta significativamente. Um estudo de Lips et al. (1998) demonstrou que a densidade mineral ossea nas pessoas trans tratadas com hormonios apos a gonadectomia se mantem estavel ao longo do tempo, enquanto sem tratamento a queda seria rapida e progressiva [4].
• Deterioracao cardiovascular: os hormonios sexuais tem um papel protetor no sistema cardiovascular. A carencia hormonal cronica aumenta o risco de doencas cardiovasculares [3].
• Sintomas de carencia hormonal: ondas de calor, sudorese noturna, cansaco cronico, insonia, ressecamento da pele e das mucosas, queda da libido, dificuldade de concentracao.
• Impacto no humor: aumento do risco de depressao e ansiedade, como documentado tambem na literatura sobre a saude mental das pessoas trans.

As diretrizes da Endocrine Society (2017) e o WPATH SOC 8 (2022) sao claras: a terapia hormonal apos a gonadectomia e considerada um tratamento medico essencial e deve ser continuada por tempo indeterminado [1][2].

Com as gonadas ainda presentes

A situacao e mais complexa para quem nao realizou a gonadectomia. Nesse caso, as gonadas originais ainda sao capazes de produzir hormonios sexuais, embora sua funcao esteja suprimida pela terapia hormonal.

Se a terapia for interrompida, as gonadas retomam gradualmente sua atividade. Isso significa que:

• Os niveis hormonais retornam progressivamente aos valores anteriores a terapia
• As mudancas reversiveis da terapia hormonal regridem (redistribuicao de gordura, massa muscular, qualidade da pele)
• As mudancas irreversiveis permanecem (voz mais grave pela testosterona, desenvolvimento das mamas pelos estrogenos)
• O ciclo menstrual pode retomar nos homens trans

No entanto, mesmo nesse caso, a maioria das pessoas trans opta por continuar a terapia para manter o alinhamento entre o corpo e a propria identidade de genero. A interrupcao voluntaria e rara e, quando acontece, e geralmente motivada por razoes especificas (efeitos colaterais, desejo de fertilidade, circunstancias medicas particulares) e nao por um desejo de detransicao [6].

O que acontece se a terapia for interrompida

Compreender as consequencias da interrupcao e importante nao apenas para quem esta avaliando parar, mas tambem para gerenciar situacoes em que a terapia e temporariamente suspensa (antes de uma cirurgia, durante uma viagem, por problemas de abastecimento).

Interrupcao com gonadas presentes

As mudancas nao acontecem imediatamente. Nas primeiras semanas podem ser notadas variacoes do humor e da libido. Ao longo de semanas ou meses, o corpo comeca a retornar ao perfil hormonal anterior. A velocidade dessas mudancas varia de pessoa para pessoa.

Para as mulheres trans que interrompem os estrogenos, a testosterona endogena retoma sua atividade: pode-se observar um retorno dos pelos, um aumento da massa muscular, uma redistribuicao da gordura e, em alguns casos, erecoes mais frequentes. As mamas desenvolvidas durante a terapia nao regridem significativamente.

Para os homens trans que interrompem a testosterona, os estrogenos endogenos retomam a predominancia: o ciclo menstrual pode retornar, a gordura se redistribui para os quadris, a massa muscular diminui. A voz permanece grave e a barba desenvolvida permanece.

Interrupcao sem gonadas

Sem gonadas, a interrupcao da terapia hormonal leva a um estado de carencia hormonal completa. Os sintomas se manifestam em dias ou semanas e sao significativos: ondas de calor, cansaco intenso, disturbios do sono, irritabilidade, dificuldades cognitivas, dores articulares [3]. A longo prazo, o risco de osteoporose se torna concreto e serio [4].

Essa situacao e analoga a das mulheres cisgenero apos uma menopausa cirurgica (ooforectomia bilateral) ou dos homens cisgenero apos a orquiectomia: em todos esses casos, a terapia hormonal de reposicao e o padrao de cuidado recomendado [1].

Seguranca a longo prazo: o que dizem os estudos

Uma das preocupacoes mais compreensiveis diz respeito a seguranca da administracao de hormonios por decadas. A pesquisa sobre esse tema se ampliou notavelmente nos ultimos anos e os dados sao no geral tranquilizadores, embora evidenciando a necessidade de monitoramento medico regular.

Dados sobre mortalidade

O estudo de Asscheman et al. (2011), que acompanhou uma ampla coorte de pessoas trans nos Paises Baixos por uma mediana de 18,5 anos, constatou que a mortalidade geral nas mulheres trans era superior a da populacao geral, mas esse excesso era atribuivel principalmente a causas nao ligadas a terapia hormonal (suicidio, HIV, uso de substancias) [5]. Nos homens trans, a mortalidade nao diferia da populacao geral [5].

Nota e den Heijer (2020), em sua revisao sobre os efeitos a longo prazo, concluiram que a terapia hormonal sob supervisao medica tem um perfil de risco aceitavel e que os beneficios em termos de qualidade de vida superam amplamente os riscos [3].

Risco cardiovascular

O risco cardiovascular e a area que requer maior atencao. Uma meta-analise publicada no European Heart Journal Open (2023) examinou os dados agregados de numerosos estudos e concluiu que as mulheres trans em terapia estrogenica tem um risco levemente aumentado de eventos tromboembolicos venosos, em particular nos primeiros dois anos de tratamento [11]. Esse risco e influenciado pelo tipo de estrogeno utilizado: o estradiol por via transdermica apresenta um risco tromboembolico inferior ao do etinilestradiol oral, motivo pelo qual este ultimo nao e mais recomendado pelas diretrizes [1].

Para os homens trans em terapia com testosterona, o perfil de risco cardiovascular nao parece significativamente diferente do dos homens cisgenero [11]. O monitoramento do hematocrito e importante, pois a testosterona estimula a eritropoiese e um hematocrito elevado aumenta a viscosidade do sangue.

Getahun et al. (2018) e outros sublinharam como os fatores de risco modificaveis (tabagismo, obesidade, sedentarismo) tem um impacto muito maior no risco cardiovascular do que a terapia hormonal em si [13].

Risco oncologico

O temor de que a terapia hormonal possa aumentar o risco de tumores e compreensivel, mas os dados disponiveis sao tranquilizadores.

Tumor de mama nas mulheres trans: o estudo de coorte nacional de de Blok et al. (2019), conduzido nos Paises Baixos com 2.260 mulheres trans acompanhadas por uma mediana de 18 anos, constatou uma incidencia de tumor de mama de 46 casos por 100.000 pessoas-ano [8]. Esse valor e superior ao dos homens cisgenero, mas permanece nitidamente inferior ao das mulheres cisgenero. Os autores concluem que o risco absoluto permanece baixo [8].

Tumor de prostata nas mulheres trans: os casos documentados sao extremamente raros. A supressao da testosterona protege a prostata e o risco e muito inferior ao dos homens cisgenero [9].

Tumores nas pessoas em terapia com testosterona: Nota et al. (2018) nao encontraram um aumento significativo do risco de tumores correlacionados aos hormonios nos homens trans [9]. O rastreamento para tumor de mama (no tecido mamario residual) e para tumor do colo do utero (se o utero estiver presente) permanece recomendado [1].

Meningioma e ciproterona acetato: Wiepjes et al. (2019) analisaram o risco de meningioma associado ao uso prolongado de ciproterona acetato (um antiandrogeno comumente usado na Europa) [10]. Em doses elevadas e por periodos prolongados, o risco e levemente aumentado. Por esse motivo, as diretrizes recomendam usar a dose minima eficaz e monitorar os sintomas neurologicos [10].

O programa de monitoramento

A gestao da terapia hormonal a longo prazo requer uma relacao continua com o proprio medico. As diretrizes da Endocrine Society (2017) e as diretrizes UCSF (2016) fornecem um quadro claro do monitoramento necessario [1][12].

Primeiro ano

• A cada 3 meses: exames de sangue para niveis hormonais (estradiol e testosterona), hemograma completo, funcao hepatica (transaminases), perfil lipidico
• Avaliacao clinica: pressao arterial, peso, avaliacao dos efeitos e dos eventuais efeitos colaterais

Anos seguintes

• A cada 6-12 meses: mesmos exames de sangue, com frequencia reduzida uma vez alcancados niveis estaveis
• Rastreamentos periodicos: densitometria ossea (DEXA) a cada 1-2 anos para quem tem fatores de risco para osteoporose, rastreamentos oncologicos conforme as recomendacoes por idade e sexo
• Avaliacao cardiovascular: monitoramento da pressao, do perfil lipidico e de outros fatores de risco

Controles especificos

Para as mulheres trans:

• Prolactina (anualmente nos primeiros anos, depois a cada 2-3 anos)
• Monitoramento do risco tromboembolico (especialmente se presentes outros fatores de risco como tabagismo, obesidade, imobilidade)
• Rastreamento mamografico conforme as diretrizes para mulheres cisgenero apos 5 ou mais anos de terapia estrogenica [8]

Para os homens trans:

• Hematocrito (a testosterona aumenta a producao de globulos vermelhos; valores muito altos requerem ajuste da dose)
• Rastreamento para tumor do colo do utero (se o utero estiver presente)
• Rastreamento mamografico (se a mastectomia nao foi realizada)

Envelhecimento e terapia hormonal

Com o aumento da expectativa de vida e o numero crescente de pessoas trans que alcancam a idade avancada, a gestao da terapia hormonal no envelhecimento esta se tornando um tema cada vez mais relevante.

Menopausa e andropausa

As pessoas cisgenero atravessam naturalmente a menopausa (queda dos estrogenos) ou a andropausa (queda gradual da testosterona). Para as pessoas trans em terapia hormonal, essa transicao fisiologica nao acontece espontaneamente porque os hormonios sao administrados externamente.

A questao que se coloca e: e preciso reduzir as dosagens com a idade? As diretrizes nao fornecem uma resposta univoca [12]. Em geral, os medicos tendem a adaptar as dosagens para manter niveis hormonais apropriados para a idade, reduzindo-os gradualmente se necessario. Para as mulheres trans em idade avancada, isso significa avaliar uma possivel transicao para doses de estradiol mais baixas, semelhantes as da terapia hormonal de reposicao para mulheres cisgenero na menopausa. Para os homens trans, as dosagens de testosterona podem ser reduzidas para se aproximar dos niveis tipicos dos homens cisgenero idosos.

Saude ossea no envelhecimento

A densidade ossea e uma preocupacao importante com a idade. Lips et al. (1998) e estudos subsequentes demonstraram que a terapia hormonal adequada mantem a densidade ossea ao longo do tempo [4], mas o monitoramento se torna ainda mais importante apos os 50 anos. A suplementacao com calcio e vitamina D pode ser recomendada, assim como a atividade fisica com carga (caminhada, exercicios com pesos).

Interacoes medicamentosas

Com a idade aumenta a probabilidade de tomar outros medicamentos para condicoes cronicas (hipertensao, diabetes, hipercolesterolemia). E importante que o medico que prescreve a terapia hormonal esteja informado de todos os outros tratamentos em curso, porque pode haver interacoes [3]. Em geral, a terapia hormonal e compativel com a maioria dos medicamentos comuns, mas alguns ajustes podem ser necessarios.

Gerenciar a terapia em situacoes particulares

Antes de uma cirurgia

Alguns cirurgioes requerem a suspensao da terapia estrogenica 2-4 semanas antes de uma cirurgia de grande porte, para reduzir o risco tromboembolico [7]. Essa recomendacao e debatida: o WPATH SOC 8 (2022) observa que o risco tromboembolico pode ser gerenciado tambem com medidas preventivas (meias elasticas, heparina de baixo peso molecular) sem necessariamente suspender os estrogenos [2]. A decisao deve ser tomada caso a caso com o cirurgiao e o endocrinologista.

Para a testosterona, a suspensao pre-operatoria geralmente nao e necessaria, mas e importante informar o anestesista porque os valores hematologicos (em particular o hematocrito) podem ser diferentes dos intervalos de referencia padrao.

Viagens e deslocamentos

Viajar com a terapia hormonal requer um minimo de planejamento:

• Levar suprimentos suficientes: calcular a quantidade necessaria para toda a duracao da viagem, mais uma margem de seguranca
• Documentacao medica: levar uma prescricao ou um certificado medico, especialmente quando se viaja ao exterior. Para medicamentos injetaveis (seringas e frascos), a documentacao e particularmente importante nos controles aeroportuarios
• Conservacao: a testosterona em frascos nao requer refrigeracao, o estradiol em comprimidos tambem nao. Os adesivos transdermicos devem ser protegidos do calor excessivo
• Fuso horario: para medicamentos que se tomam em horarios fixos, adaptar gradualmente o horario de administracao ao novo fuso

Durante uma doenca

Na maioria dos casos, a terapia hormonal pode ser continuada durante doencas comuns (gripe, infeccoes, etc.). A suspensao deve ser avaliada em caso de doencas que aumentam o risco trombotico (longos periodos de imobilidade na cama, cirurgias de emergencia, doencas que causam forte desidratacao) ou em caso de patologias hepaticas agudas que comprometem o metabolismo dos medicamentos [3].

E sempre aconselhavel informar o medico da terapia hormonal em curso quando se recebe tratamento para qualquer outra condicao.

Perguntas e preocupacoes comuns

“Nao quero depender de um medicamento para a vida toda”

Essa preocupacao e compreensivel e legitima. Pode ser util considerar que milhoes de pessoas cisgenero tomam terapias de longo prazo para condicoes cronicas, da terapia hormonal de reposicao na menopausa a insulina para o diabetes, da levotiroxina para o hipotireoidismo aos medicamentos para a hipertensao. A terapia hormonal para pessoas trans se enquadra na mesma logica: e um tratamento que melhora a qualidade de vida e protege a saude, nao uma dependencia.

“E se os medicamentos nao estiverem mais disponiveis?”

As moleculas utilizadas na terapia hormonal (estradiol, testosterona) sao medicamentos essenciais produzidos por numerosas empresas em todo o mundo. As carencias temporarias sao possiveis para formulacoes especificas (um determinado gel, um certo tipo de adesivo), mas alternativas equivalentes estao sempre disponiveis. A situacao e diferente daquela de medicamentos altamente especializados com um unico produtor.

“Os riscos aumentam com os anos?”

Os dados disponiveis, que cobrem agora acompanhamentos de 20-30 anos em algumas coortes, nao mostram um acumulo exponencial dos riscos ao longo do tempo [5]. Os riscos da terapia hormonal sao maiores nos primeiros anos (especialmente o risco tromboembolico com estrogenos) e tendem a se estabilizar [7]. O fator mais importante para a seguranca a longo prazo continua sendo o monitoramento medico regular e a gestao dos fatores de risco modificaveis [3].

“Posso reduzir a dose com o tempo?”

Em muitos casos, sim. Uma vez alcancadas e estabilizadas as mudancas desejadas, e possivel avaliar com o proprio medico uma reducao da dosagem, mantendo niveis hormonais suficientes para a saude mas nao necessariamente nos limites superiores do intervalo [12]. Essa abordagem pode ser particularmente apropriada com o avancar da idade.

Conclusao

A terapia hormonal e, na pratica, um compromisso de longo prazo. Para quem realizou a gonadectomia e uma necessidade medica; para quem ainda tem as gonadas e uma escolha que a grande maioria das pessoas trans faz conscientemente para manter o alinhamento entre o proprio corpo e a propria identidade.

Os dados cientificos acumulados em decadas de pratica clinica — dos estudos de coorte holandeses as diretrizes internacionais — confirmam que a terapia hormonal de longo prazo, sob monitoramento medico adequado, tem um perfil de seguranca aceitavel e beneficios documentados na qualidade de vida e na saude geral [3][5].

A chave e a continuidade da relacao com o proprio medico, o monitoramento regular e a consciencia de que cuidar do proprio corpo e um ato de responsabilidade consigo mesmo, nao um peso. Como para qualquer aspecto da transicao medica, a informacao precisa e o melhor antidoto para o medo.