Cass Review: o que diz o relatório britânico sobre cuidados para menores trans

A Cass Review é o relatório de revisão independente sobre os serviços de identidade de gênero para crianças e adolescentes encomendado pelo NHS England em 2020 e publicado na versão final em 10 de abril de 2024. Tornou-se rapidamente um dos documentos mais citados — e mais mal interpretados — no debate internacional sobre os cuidados para menores com disforia de gênero. Na Itália, foi utilizado como argumento por posições políticas opostas, frequentemente citando seletivamente suas conclusões. Neste artigo, examinamos o que o relatório realmente diz, como foi conduzido, que críticas recebeu da comunidade científica e o que mudou concretamente após sua publicação.

Quem é Hilary Cass e por que o relatório foi encomendado

Hilary Dawn Cass, hoje Baronesa Cass, é uma pediatra britânica nascida em 1958. Foi presidente do Royal College of Paediatrics and Child Health e é médica honorária em deficiência pediátrica no Evelina Hospital de Londres. Sua formação é em pediatria geral e neurologia do desenvolvimento: não tinha experiência específica prévia em medicina de gênero antes da incumbência.

O NHS England lhe confiou a revisão em setembro de 2020 em um contexto preciso: o Gender Identity Development Service (GIDS) do Tavistock and Portman NHS Foundation Trust — o único serviço pediátrico de gênero do Sistema Nacional de Saúde inglês — estava enfrentando um aumento rápido dos encaminhamentos, críticas internas de clínicos sobre a adequação das avaliações, uma investigação jornalística e preocupações levantadas por uma revisão interna. Os encaminhamentos ao GIDS haviam passado de algumas centenas por ano no início dos anos 2010 para quase 5.000 por ano, com uma mudança demográfica significativa: a maioria dos novos encaminhamentos eram adolescentes designados do sexo feminino ao nascimento, em vez das crianças do sexo masculino que historicamente constituíam a maioria dos pacientes.

O mandato da revisão era examinar toda a estrutura dos serviços — não apenas os medicamentos — e fazer recomendações para melhorar sua qualidade e segurança.

O que examinou: mandato e metodologia

A Cass Review não era uma revisão sistemática da literatura científica no sentido técnico do termo. Era uma revisão independente dos serviços, que incluía:

• Audiências com centenas de clínicos, pacientes, famílias e pesquisadores
• Uma série de revisões sistemáticas da literatura encomendadas à Universidade de York, sobre: diretrizes internacionais, transição social, bloqueadores da puberdade, terapia hormonal, tratamentos psicossociais
• Uma análise do conjunto de dados clínicos do GIDS
• Um mapeamento dos serviços em outros países

O relatório final conta com mais de 400 páginas e é acompanhado dos relatórios das revisões sistemáticas de York. Faz 32 recomendações sobre: percursos de encaminhamento, avaliação clínica, tratamentos, organização dos serviços, formação de pessoal, coleta de dados, pesquisa e governança.

É importante entender essa distinção: a Cass Review não é em si um estudo clínico. Não produziu novos dados sobre os pacientes. Avaliou a qualidade e a coerência dos dados existentes e a adequação do sistema de cuidados.

As conclusões principais

O relatório parte de uma constatação de fundo: a base de evidências disponível para os tratamentos médicos para menores com disforia de gênero é de qualidade insuficiente para sustentar recomendações clínicas robustas. Isso, segundo Cass, não implica que os tratamentos sejam ineficazes, mas que os estudos conduzidos até aquele momento apresentavam limitações metodológicas importantes — amostras pequenas, ausência de grupos de controle, acompanhamentos curtos, viés de seleção — que tornavam impossível tirar conclusões definitivas.

As recomendações principais incluem:

• Criar uma rede regional de serviços especializados, em substituição ao modelo centralizado do GIDS
• Garantir avaliações holísticas que levem em consideração todas as dimensões do bem-estar (saúde mental, neurodesenvolvimento, história familiar, etc.) e não apenas a disforia de gênero em sentido estrito
• Considerar a transição social — a mudança de nome, pronomes e expressão de gênero — como uma intervenção ativa que pode ter efeitos significativos no desenvolvimento, e não como uma simples preferência sem consequências clínicas
• Tornar os bloqueadores da puberdade disponíveis apenas no âmbito de estudos clínicos, dado que as evidências existentes não eram suficientes para qualificá-los como prática clínica rotineira
• Prescrever a terapia hormonal a adolescentes de 16-17 anos apenas com extrema cautela, através de uma equipe multidisciplinar nacional
• Investir em pesquisa longitudinal de qualidade para preencher as lacunas evidenciadas

O relatório não recomenda negar os cuidados aos jovens trans. Recomenda que os cuidados sejam oferecidos no âmbito de estruturas que garantam avaliações aprofundadas, monitoramento e produção de dados de qualidade.

O que diz sobre os bloqueadores da puberdade

Esta é a parte do relatório que recebeu maior atenção midiática, frequentemente com simplificações excessivas.

A Cass Review, através das revisões sistemáticas de York, analisou os estudos disponíveis sobre os bloqueadores da puberdade (agonistas do GnRH, como a triptorelina) para a disforia de gênero. A equipe de York aplicou critérios de avaliação da qualidade dos estudos e concluiu que a maioria dos estudos disponíveis tinha limitações metodológicas tais que não permitiam conclusões confiáveis sobre:

• O efeito nos sintomas de disforia de gênero
• O bem-estar psicológico e psicossocial
• O desenvolvimento cognitivo
• O risco cardiometabólico
• A fertilidade a longo prazo

O relatório assinala que os estudos conduzidos no contexto do próprio GIDS não haviam replicado os resultados positivos dos estudos holandeses originais: a clínica de Londres havia documentado que “nossos resultados foram diferentes dos holandeses”.

Sobre a densidade óssea, o relatório observa que os bloqueadores reduzem o acúmulo de massa óssea durante o período de tratamento. Alguns estudos sugerem uma recuperação parcial após a suspensão ou o início da terapia hormonal, mas as evidências a longo prazo permanecem limitadas.

O ponto mais discutido diz respeito à hipótese do “tempo para refletir”: a premissa de que os bloqueadores oferecem uma pausa para permitir que os jovens explorem sua identidade sem as mudanças irreversíveis da puberdade. O relatório observa que 98% dos adolescentes que iniciavam os bloqueadores no contexto do GIDS prosseguiam posteriormente com a terapia hormonal cross-sex, questionando se a intervenção funcionava como pausa neutra. O relatório não afirma que os bloqueadores são prejudiciais; afirma que as evidências de sua eficácia para essa indicação específica não atingem o padrão necessário para justificar seu uso rotineiro fora de estudos clínicos.

O que diz sobre a terapia hormonal para adolescentes

O relatório aborda também a terapia hormonal (testosterona para os rapazes trans, estrogênios para as moças trans) para adolescentes de 16-17 anos — a idade em que o GIDS normalmente a prescrevia.

A Cass Review conclui que, embora as evidências sobre a terapia hormonal em adolescentes sejam ligeiramente mais sólidas do que as sobre os bloqueadores, permanecem insuficientes para justificar a prescrição rotineira sem garantias estruturais adicionais. Recomenda que seja prescrita apenas por uma equipe multidisciplinar nacional e com “extrema cautela”, levando em conta o quadro clínico completo de cada indivíduo.

O relatório não recomenda uma idade mínima absoluta de 18 anos para a terapia hormonal como princípio geral, mas sinaliza que o acesso para os jovens de 16-17 anos deveria ser gerenciado com um nível de supervisão mais elevado do que o que o GIDS garantia.

As críticas à Cass Review

O relatório gerou reações diversas dentro da comunidade científica. As críticas metodológicas mais articuladas provêm de múltiplas frentes.

As críticas da WPATH e USPATH (maio de 2024) contestam que o relatório tenha deliberadamente excluído pacientes, famílias e especialistas em cuidados trans do processo de revisão, que aplique critérios de qualidade das evidências de modo seletivo, e que as recomendações frequentemente não derivem de maneira direta dos dados apresentados nas revisões sistemáticas. A WPATH observa também que Hilary Cass não tinha experiência clínica específica em medicina de gênero antes da incumbência.

O Yale Integrity Project (um grupo de pesquisadores e acadêmicos) publicou uma crítica detalhada, observando que o relatório introduz a terminologia do sistema GRADE para a avaliação das evidências sem aplicar sua metodologia de forma rigorosa, e que adota de fato padrões de evidência mais elevados para as intervenções de afirmação de gênero em comparação com os aplicados em outros campos da pediatria.

As críticas metodológicas mais específicas dizem respeito às revisões sistemáticas de York: os pré-registros dos estudos indicavam que se usaria o instrumento MMAT (Mixed Methods Appraisal Tool) para avaliar a qualidade dos estudos incluídos, mas as revisões publicadas usaram em vez disso uma versão modificada da Newcastle-Ottawa Scale. Essa mudança de instrumento, não declarada e não justificada, levou à exclusão de cerca de 48% dos estudos potencialmente relevantes sobre bloqueadores e de 36% dos sobre terapia hormonal. Críticos argumentaram que essa mudança de método produziu um corpus de estudos incluídos sistematicamente menor e menos representativo da literatura disponível.

Outra crítica recorrente diz respeito ao idioma dos estudos: a equipe de York excluiu a literatura não publicada em língua inglesa, eliminando um volume significativo de pesquisas conduzidas em países como os Países Baixos, a Suécia, a Alemanha e outros.

A Endocrine Society declarou manter sua posição a favor dos cuidados de afirmação de gênero para adolescentes, observando que a Cass Review não contém novas pesquisas que contradigam suas próprias diretrizes.

Deve-se observar que também existem defensores do relatório na comunidade científica, que valorizam sua transparência sobre as limitações das evidências disponíveis e seu impulso em direção à produção de dados de qualidade superior.

O que mudou no Reino Unido após o relatório

As consequências institucionais da Cass Review no Reino Unido foram imediatas e significativas.

O GIDS fechou em março de 2024, antes mesmo da publicação do relatório final. Em seu lugar, o NHS England abriu dois novos serviços regionais: um no noroeste (com sedes no Alder Hey Children’s NHS Foundation Trust em Liverpool e no Royal Manchester Children’s Hospital) e um no sul (com sedes no Great Ormond Street Hospital, no Evelina London Children’s Hospital e no South London and Maudsley NHS Foundation Trust). O objetivo é expandir a rede para oito serviços regionais.

O NHS England suspendeu a prescrição rotineira de bloqueadores para menores já em março de 2024, antecipando a publicação do relatório. Em maio de 2024, após as recomendações da Cass Review, essa suspensão foi formalizada com uma medida temporária. Em dezembro de 2024, o governo britânico tornou a proibição indefinida, a ser reavaliada em 2027, estendendo-a também ao setor privado através de uma ordem ministerial que prevê sanções penais de até dois anos de prisão para a prescrição não autorizada. Um ensaio clínico controlado — o “Pathways trial” — foi anunciado em novembro de 2025 e deveria iniciar os primeiros recrutamentos em 2026.

Para a terapia hormonal, o NHS England atualizou suas diretrizes exigindo avaliações mais aprofundadas e supervisão por parte de uma equipe multidisciplinar nacional, mas não introduziu uma proibição equivalente à dos bloqueadores.

Os novos serviços adotam um modelo de cuidado mais explicitamente orientado para a saúde mental e o neurodesenvolvimento, com avaliações sistemáticas das comorbidades antes de qualquer intervenção médica.

Os países nórdicos: o que realmente mudou

No debate público, Suécia e Finlândia são frequentemente citadas como países que “proibiram” os cuidados para menores trans, antecipando as conclusões da Cass Review. Essa representação é imprecisa.

A Finlândia atualizou suas diretrizes clínicas em junho de 2020, antes da conclusão da Cass Review. O Conselho Nacional de Saúde e Bem-Estar (THL) estabeleceu que as intervenções hormonais para menores devem ser consideradas com “grande cautela” e que não devem ser iniciados tratamentos irreversíveis. As diretrizes fixam critérios mais restritivos: disforia de gênero com início precoce na infância, longa duração, ausência de comorbidades psiquiátricas significativas e ineficácia documentada de percursos psicoterapêuticos. Os tratamentos não foram proibidos por lei: permanecem possíveis, mas com critérios de acesso muito mais seletivos.

A Suécia, em fevereiro de 2022, emitiu novas diretrizes através do seu Conselho Nacional de Saúde e Bem-Estar (Socialstyrelsen): os tratamentos hormonais para menores com disforia de gênero foram limitados a “casos excepcionais”, com uma avaliação individual aprofundada. A motivação oficial era que os riscos dos tratamentos hormonais nessa faixa etária “superam com toda probabilidade os potenciais benefícios” para a maioria dos pacientes. A clínica Karolinska de Estocolmo deixou de prescrever bloqueadores e hormônios a menores fora de estudos clínicos, mas outros centros continuaram com os novos critérios. Também aqui: restrição clínica significativa, não proibição legislativa absoluta.

Ambos os países modificaram a abordagem em resposta a preocupações sobre a qualidade das evidências disponíveis, preocupações semelhantes às da Cass Review, embora com diferenças de contexto clínico e demográfico.

Uma análise publicada em 2025 em um periódico acadêmico nórdico documenta que os serviços de cuidado de gênero nos países nórdicos continuam operando, com acesso mais limitado e critérios mais seletivos em comparação a uma década atrás, mas não com as portas fechadas.

O impacto na Itália

Na Itália, a Cass Review teve um impacto significativo no debate político e institucional, embora o contexto de partida fosse diferente do britânico.

A Itália nunca havia tido um serviço centralizado comparável ao GIDS, nem um protocolo nacional codificado. Os centros especializados operavam de forma relativamente autônoma. A AIFA havia autorizado o uso da triptorelina para a disforia de gênero com a Determina n. 21756 de 2019, limitando-a a centros especializados com equipe multidisciplinar.

Em maio de 2024, o Ministério da Saúde instituiu uma mesa técnica com 29 especialistas para aprofundar a questão. Em 22 de novembro de 2024, o Comitê Nacional de Bioética (CNB) respondeu a uma consulta ministerial sobre o uso ético da triptorelina, aprovando um parecer com 29 votos a favor, 2 abstenções e 1 contrário. O parecer recomenda que a prescrição ocorra apenas após a ineficácia documentada de percursos psicológicos e psicoterapêuticos, que seja precedida por avaliação multidisciplinar, e que a Itália financie estudos clínicos independentes para preencher as lacunas nas evidências. O CNB não recomendou uma proibição, mas critérios mais rigorosos.

Em agosto de 2025, o Conselho de Ministros aprovou o DDL 2575, proposto pelos ministros Schillaci e Roccella. O projeto de lei prevê a instituição de um registro nacional gerido pela AIFA para monitorar as prescrições de triptorelina e hormônios para a disforia de gênero em menores, a subordinação da prescrição a diagnóstico por parte de uma equipe multidisciplinar e a percursos psicológicos documentados, e a prescrição exclusivamente através de farmácias hospitalares. Oito sociedades científicas italianas expressaram preocupação de que o DDL possa atrasar ou bloquear o acesso a cuidados necessários, violando as indicações europeias. O debate parlamentar está em curso.

A Cass Review é citada explicitamente em documentos institucionais italianos como referência para justificar uma abordagem mais cautelosa, embora o relatório se refira especificamente ao contexto do NHS England e não contenha recomendações vinculantes para outros países.

O que permanece em aberto

A Cass Review evidenciou um problema real: a base de evidências para os cuidados pediátricos de gênero é menos sólida do que frequentemente se representava, e necessita de investimentos em pesquisa longitudinal de qualidade. Sobre esse ponto, há amplo acordo mesmo entre os que criticam o relatório.

O desacordo diz respeito sobretudo a três questões:

Os critérios de evidência: os críticos sustentam que o relatório aplica padrões mais elevados aos cuidados de afirmação de gênero em comparação com os tipicamente exigidos para outras intervenções pediátricas em contextos de urgência clínica, criando uma assimetria que não é justificada apenas pela lógica científica.

A interpretação do risco: o relatório se concentra na insuficiência das evidências de benefício, mas os críticos observam que os riscos da falta de cuidado — sofrimento psicológico prolongado, desenvolvimento de caracteres sexuais indesejados irreversíveis — não recebem o mesmo tratamento analítico.

A transferência das conclusões: o relatório diz respeito ao GIDS e ao NHS England. Se e em que medida suas conclusões se aplicam a outros sistemas de saúde, com estruturas de cuidado diferentes, demografias diferentes e contextos clínicos diferentes, é uma questão que permanece aberta.

O debate científico está ativo, com novas publicações que examinam tanto as evidências sobre os cuidados de afirmação de gênero para menores quanto a metodologia da própria Cass Review. Acompanhar a literatura primária — em vez de suas interpretações de segunda e terceira mão — permanece o modo mais confiável de formar uma opinião sobre o real estado dos conhecimentos.